Que penser du cannabidiol (CBD) dans le traitement de l’épilepsie ?

Suite aux nombreuses et fréquentes questions posées sur le sujet, le comité scientifique de la LFBE a rédigé un texte de synthèse sur l’intérêt du cannabidiol dans le traitement de l’épilepsie :

Le cannabidiol (CBD) est un des composants du cannabis. Le CBD possède des propriétés intéressantes pour le domaine médical. D’une part, il n’entraine pas d’effet psycho-actif (effet « planant » ou euphorisant), et, d’autre part, il peut être efficace pour combattre certaines maladies comme l’épilepsie (Devinsky et al., 2016 ; Stockings et al., 2018). L’effet « planant » du cannabis est en majeure partie médié par le tétrahydrocannabinol (THC). CBD et THC ont donc des propriétés très différentes, et, pour tout usage médical, les taux de CBD doivent être suffisamment élevés et ceux de THC minimes (< 0.2%, c’est-à-dire la limite légale).
Il importe de reconnaitre les preuves scientifiques à notre disposition soutenant l’efficacité du CBD comme thérapie contre l’épilepsie. Mais, il est également crucial de reconnaitre les limites d’application de ces preuves scientifiques : Quelle huile ? Pour qui ? Comment ? Et que peut-on en attendre de manière réaliste ?

Quelles sont les preuves scientifiques d’efficacité du CBD ?

La première étude randomisée, contrôlée, en double aveugle comparant l’ajout du CBD à l’ajout d’un placebo a été menée chez des enfants atteints du syndrome de Dravet (Devinsky et al., 2017). De cette étude, il faut retenir :
-  L’utilisation d’une huile de fabrication contrôlée par une firme pharmaceutique (Epidiolex©), et dont la concentration en CBD est limitée à 10%, c’est-à-dire 100mg/mL
-  43% des patients sous CBD contre 27 % des patients sous placebo ont une diminution de 50% du nombre de crises
-  L’utilisation de CBD est associée à des effets secondaires légers à modérés dont les plus fréquents étaient : diarrhée, somnolence et perturbation des enzymes hépatiques.

La seconde étude randomisée, contrôlée, en double aveugle comparant l’ajout du CBD à l’ajout d’un placebo a été cette fois menée chez des enfants atteints du syndrome de Lennox-Gastaut (Devinsky et al., 2018). De cette étude, il faut retenir :
-  L’utilisation de la même huile de fabrication contrôlée par une firme pharmaceutique (Epidiolex©), et dont la concentration en CBD est limitée à 10%, c’est-à-dire 100mg/mL
-  Une réduction de 42% des crises atoniques (pouvant occasionner une chute) sous CBD contre une réduction de 17% des crises atoniques sous placebo
-  L’utilisation de CBD est associée aux mêmes effets secondaires légers à modérés dont les plus fréquents étaient à nouveau : diarrhée, somnolence et perturbation des enzymes hépatiques.

Une troisième étude intéressante parmi les nombreuses études réalisées est celle de Szaflarski et al. publiée en 2018. Cette étude avait pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance au long cours du CBD dans une population de patients épileptiques réfractaires. De cette étude, il faut retenir :
-  Qu’elle comprenait des patients épileptiques réfractaires, enfants et adultes, dont l’épilepsie était de cause variée
-  Il ne s’agissait pas d’une étude randomisée, ni contrôlée par un groupe placebo : la pertinence de cette troisième étude est donc moindre que celle des 2 premières citées
-  L’huile utilisée était la même que pour les autres (Epidiolex©, dose initiale 2- 10mg/kg/j, dose moyenne finale 25mg/kg/j)
-  Une réduction de 51 % des crises convulsives mensuelles. 52% des patients avaient une réduction de 50% de leurs crises convulsives
-  Les effets secondaires étaient à nouveau : diarrhée (29%), somnolence (22%).

D’une méta-analyse reprenant les principaux résultats d’études testant le CDB dans le cadre de l’épilepsie réfractaire (Stockings et al., 2018), il faut retenir que :
-  L’utilisation de CBD à la dose de 20mg/kg/j augmente les chances de réduction d’au moins 50% des crises de manière significative par rapport au placebo
-  En moyenne, il faut traiter 8 patients pour voir un effet chez un patient
-  Le risque d’effets secondaires est plus élevé dans le groupe de patients traités au CBD, mais, ces effets secondaires sont légers à modérés

Le CBD : pour qui ?

Les études citées ci-dessus prouvent l’efficacité de l’huile de CBD sous la forme Epidiolex© pour certains patients seulement :
-  Enfants atteints du syndrome de Dravet
-  Enfants atteints du syndrome de Lennox-Gastaut et présentant des crises
atoniques
-  Enfants et adultes atteints d’épilepsies réfractaires au traitement
médicamenteux

Les patients souffrant d’autres formes d’épilepsie, comme par exemple l’épilepsie focale d’origine structurelle (à cause d’une lésion cérébrale) ou d’une épilepsie généralisée idiopathique, n’ont pas encore été étudiés de manière ciblée. Il en résulte une incertitude quant à l’efficacité du CBD dans leur cas.

Que peut-on attendre du CBD dans le traitement de l’épilepsie, de manière réaliste ?

A ce jour, l’utilisation du CBD est prouvée efficace pour les patients souffrant du syndrome de Dravet, sur certaines crises dans le syndrome de Lennox-Gastaut, et, probablement dans les épilepsies réfractaires au traitement médicamenteux. Il est probable que l’on puisse aussi démontrer l’efficacité du CBD dans d’autres formes d’épilepsie, mais actuellement, cela reste hypothétique.
Le traitement par CBD peut réduire la fréquence de crises d’au moins 50%, chez 40 à 50% des patients traités pour épilepsie réfractaire. Ce taux d’efficacité est comparable à celui que l’on peut retrouver avec la plupart des anti-épileptiques disponibles sur le marché. On peut donc considérer le CBD comme un anti-épileptique dont l’efficacité est comparable aux autres anti-épileptiques. Il ne s’agit en aucun cas d’un remède miracle !
Le CBD peut entrainer des effets secondaires dans une proportion non négligeable, de 20-30% des patients. Ces effets secondaires sont légers à modérés. Les effets secondaires les plus fréquemment rencontrés sont : diarrhée, somnolence, perte d’appétit, altération des enzymes hépatiques (marqueurs du fonctionnement du foie). Là aussi, le CBD se comporte comme un anti-épileptique classique.
Enfin, notons qu’il y a des interactions médicamenteuses connues. En combinaison avec le clobazam (Frisium©), le CBD entraine une augmentation de la concentration active du clobazam. En combinaison avec l’acide valproïque (Depakine©), les enzymes hépatique sont altérées (Szaflarski et al., 2018).

Quelle huile de CBD ?

Depuis 2018, de nombreux magasins ont ouvert leurs portes en Belgique, proposant des huiles enrichies en CBD et pauvres en THC. Etant donné qu’il ne s’agit pas de firmes pharmaceutiques, les fabricants ne sont pas soumis aux législations strictes de rigueur de fabrication de leurs produits. Il en découle une imprécision quant à la teneur exacte de chaque lot d’huile et une probable variabilité de concentration. Il est donc impossible, pour un professionnel de la santé, d’assurer la qualité et la composition d’un produit acheté en vente libre.
La seule solution buvable de CBD suffisamment contrôlée est l’Epidiolex©. Ce médicament a été approuvé par l’agence américaine du médicament en juin 2018, uniquement comme traitement des épilepsies de type syndrome de Dravet et Lennox-Gastaut. Epidiolex© n’est pas commercialisée en Belgique à l’heure actuelle et aucune autorisation de prescription n’a été délivrée par l’agence fédérale des médicaments et des produits de la santé (AFMPS).

La situation en Belgique en 2019

L’arrêté royal du 11 juin 2015 interdit formellement la délivrance de produits contenant un ou plusieurs tétrahydrocannabinols à des fins médicales en Belgique. Les médecins belges ne peuvent donc prescrire aucun produit contenant du THC, à l’exception du Sativex©, utilisé comme anti-spastique dans le cadre de la sclérose en plaques.
En théorie, les formes pures de CBD ne sont donc pas concernée par cette interdiction. Cependant, l’Epidiolex© n’est à ce jour pas autorisé ni commercialisé en Belgique. La procédure d’enregistrement de ce médicament est en cours au niveau européen, et il sera probablement disponible en Belgique dans les années qui viennent pour certains types d’épilepsie.
Quant à l’utilisation des huiles enrichies en CBD en vente libre, rappelons encore qu’elles ne sont pas soumises à la régulation de contrôle de fabrication des médicaments. La teneur exacte et la variabilité de concentration en CBD ne pouvant être connues précisément, il est impossible, pour un professionnel de la santé, d’en assurer la qualité et la composition et donc d’en promouvoir l’usage.

Bibliographie
Devinsky, O. et al. (2016) ‘Cannabidiol in patients with treatment-resistant epilepsy : an open-label interventional trial’, The Lancet Neurology. Elsevier Ltd, 15(3), pp. 270–278.
Devinsky, O. (2017) ‘Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome’, New England Journal of Medicine, 377(7), pp. 699–700.
Stockings, E. et al. (2018) ‘Evidence for cannabis and cannabinoids for epilepsy : A systematic review of controlled and observational evidence’, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 89(7), pp. 741–753.
Szaflarski, J. P. et al. (2018) ‘Cannabidiol improves frequency and severity of seizures and reduces adverse events in an open-label add-on prospective study’, Epilepsy and Behavior, 87, pp. 131–136.


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